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3 基本信息 个人情况 健康情况
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3 基本信息 个人情况 健康情况 姓名 * 身份证号 * 所在城市 患者关系 联系电话 身高(cm) 体重(kg) 婚姻状况 民族 职业 默认就诊人 1、 您是否有过敏史？ 是 否 过敏史：请填写过敏源，如药物，请写出药名；如食物，请写具体如鸡蛋、牛奶等（限制50个字） 2、 您是否有家族病史？ 是 否 家族病史：请详细填写相关家族病史（限制50个字） {{startIndex}}、 您是否处于备孕、妊娠、哺乳期？ 是 否 请描述您目前所处阶段，如备孕中、哺乳期中、妊娠月份。（限制50个字） {{startIndex+1}}、 是否做过手术 是 否 请描述具体手术名称和做手术医院 {{startIndex+2}}、 是否有饮酒史 从不 偶尔 经常 每天 已戒酒 {{startIndex+3}}、 是否有吸烟史 从不 偶尔 经常 每天 已戒烟 {{startIndex+4}}、 是否有接触过化学物 从不 偶尔 经常 每天 化学物：请详细填写接触过的相关化学物（限制50个字） 所患疾病 确诊日期 确诊医院 正在服药？ 是 否 正在服药：请详细填写所服药物（限制50个字）