{{navName}}
患者姓名(首字母大写)*
患者ID号*
性别*
男
女
年龄*
入院时间*
治疗类型(多选)*
DPMAS及联合模式
CA280及联合模式
主要诊断(多选)*
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患者病因(多选)*
{{item.name}}
患者出院诊断照片(可上传1-6张)
诱因(多选)*
肝内:
{{item.name}}
肝外:
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注意:“病案首页”需包含患者住院号或姓名
下一步
病历摘要*
主诉:
上传图片识别内容
现病史:
上传图片识别内容
既往史:
上传图片识别内容
下一步
注意:病历摘要,文字填写或者上传图片,二选一
第{{index+1}}次治疗
治疗时间*
h
模式(单选)*
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血浆吸附处理量(ml)*
ml
血浆置换量(ml)*
ml
抗凝剂量(多选)
{{item.name}}
肝素:
首剂
ml
追加
ml
低分子肝素:
低分子肝素(IU)
ml
枸橼酸:
血液流速(ml/min)
ml
枸橼酸钠流速(ml/h)
ml
钙剂(ml/h)
ml/h
10%葡萄糖酸钙
5%氯化钙
甲磺酸萘莫司他:
甲磺酸萘莫司他(mg/h)
mg/h
其他:
名称
剂量
附人工肝治疗记录相关照片(可上传1-3张)*
增加记录
注意:“DPMAS治疗凭证”照片需包含患者住院号或姓名
1.4次及以上疗程化病例,每次治疗对应一张凭证照片;
2.早前期(INR≤1.5)的病例,上传第一次DPMAS治疗前最新的“INR检验报告单”
3.早前期(INR≤1.5)的病例,DPMAS治疗时间不能晚于INR出报告时间24小时。
下一步
(早前期为首次治疗前后、4次及以上为疗程化治疗前后)
首次治疗前检测时间*
h
首次治疗后检测时间*
h
最后一次治疗后检测时间*
h
总胆红素(TB-umol/L)*
首次治疗前
首次治疗后
最后一次治疗后
直接胆红素(DB-umol/L)
首次治疗前
首次治疗后
最后一次治疗后
间接胆红素(IB-umol/L)
首次治疗前
首次治疗后
最后一次治疗后
丙氨酸氨基转移酶(ALT-U/L)*
首次治疗前
首次治疗后
最后一次治疗后
天门冬氨酸氨基转移酶(AST-U/L)*
治疗前
治疗后
最后一次治疗后
白蛋白(ALB-g/L)*
治疗前
治疗后
最后一次治疗后
凝血酶原活动度(PTA-%)
治疗前
治疗后
最后一次治疗后
国际标准化比值(INR)*
治疗前
治疗后
最后一次治疗后
C反应蛋白(CRP-mg/L)
治疗前
治疗后
最后一次治疗后
白介素6(IL-6-ng/L)
治疗前
治疗后
最后一次治疗后
肿瘤坏死因子α(TNF-α-μg/L)
治疗前
治疗后
最后一次治疗后
检查报告单(可上传1-6张)*
包含肝功能或生化检测(必须有、审查)、凝血功能、炎症因子化验单,至少包含首次治疗前后化验单拍照,需进行隐私信息脱敏(姓名、电话、身份证)
提交
出院时间*
h
住院天数*
天
出院情况*
上传图片识别内容
出院状态(单选)*
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